Informacje o beneficjencie
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres korespondencyjny:
Telefon, e-mail
Data i miejsce urodzenia
Miejsce nauki
Miejsce działalności związane z głównym zainteresowaniem
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (dotyczy niepełnoletniego beneficjenta)
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres korespondencyjny:
Telefon, e-mail
Związek z beneficjentem (rodzic, opiekun prawny, instruktor, nauczyciel itp.)
INFORMACJE O ZAINTERESOWANIACH I OSIĄGNIĘCIACH BENEFICJENTA w ramach ostatnich dwóch lat
Dziedzina zainteresowania
Podanie beneficjenta z opisem swojej pracy i osiągnięć (ZAŁĄCZNIK NR 1).
Beneficjent powinien do swojego podania załączyć opracowania dokumentujące jego autorskie prace czy działalność. Ponieważ formuła tego programu stypendialnego jest otwarta, to trudno jest nam dokładnie określić jakie to mogą być opracowania. Podpowiadamy  więc przykładowe, np. wyniki doświadczeń, samodzielnych badań naukowych, obserwacji przyrodniczych, opis i zdjęcia wynalazku czy ulepszenia technicznego, dokumentacja zrealizowanych (w roli lidera) akcji, programów społecznych (ekologicznych, pomocowych, popularyzujących region, miejscowość albo lokalne autorytety czy walory turystyczno-krajoznawcze); publikacje dziennikarskie, prace lub recenzje naukowe, krytyczno-artystyczne; reportaże fotograficzne lub filmowe i inne. Można przekazać oryginalną dokumentację (która zostanie zwrócona), ale lepiej poświadczone kopie.
OPINIE OSÓB POPIERAJĄCYCH BENEFICJENTA
KTO?		Czym się zajmuje i kontakt tel./e-mailowy	Załącznik nr
Dotychczasowe nagrody, stypendia i wyróżnienia otrzymane przez beneficjenta (przede wszystkim z wnioskowanej dziedziny, ale mogą być także i inne)
Data otrzymania nagrody, stypendium lub wyróżnienia		Rodzaj nagrody, stypendium lub wyróżnienia		Załącznik nr
Wstępna propozycja beneficjenta na co chciałby przeznaczyć stypendium.
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz.883) wypełnienie i przesłanie formularza wniosku jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i otrzymywanie informacji związanych wyłącznie z udziałem w tym programie.